El ABC de los Seguros por Dr. Samuel Chacek

 

INTRODUCCIÓN:     

Texto original  Dr Chacek

 

El siguiente texto: Esta largo pero su lectura es muy amigable, vale la pena darse un tiempo con calma para su lectura.
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Explico básicamente en que consiste el seguro de gastos médicos mayores y con que variables podemos jugar.

Lo importante a mi punto de vista es definir primero que nada:  

1-.  ¿Cuales son las necesidades?
 
      ¿Qué cobertura queremos que nos brinde una póliza de seguro?

2-. Tener en claro:  La  capacidad de pago tanto actual como a futuro.

Por el modelo de pólizas que existen en el mercado actual:   Hay 2 modalidades con las que uno puede estar asegurado

a-. Modelo de aseguradoras Nacionales  (AXA, GNP, Mapfre, Plan Seguro etc)
b-. Modelo se aseguradoras internacionales con reconocimiento en México
      (Bupa y Panamerican).

Existe un tercer modelo  que son la aseguradoras internacionales que no tienen  acreditación oficial en México, pero venden su productos .
Estos son:  Best Doctors, Morgan White,  Vumi, etc.   

La comisión Nacional de Seguros y Fianzas puede sancionar a agentes venden estos productos.  En caso de tener alguna queja o diferencia de opiniones con la asegurado al momento de una reclamación. No hay forma legal de actuar y/o protegerse.   

Pese a ello,  hay muchas pólizas de este tipo en el mercado. En mi mi experiencia como médico  en un 75% de la veces si respetan la cobertura.    

Este modelo como agente  yo No lo trabajo.

Puntos que son importantes conocer al contratar e incluso mantener un seguro:
 

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1-. La extensión geográfica de la cobertura   

Texto original  Dr Chacek

Para la compañías Internaciones, la cobertura  siempre es dentro y fuera de México

En  las compañías Nacionales, la cobertura es básicamente en México, aunque se manejan paquetes de cobertura internacional.

Una cobertura internacional será siempre más costosa,  que únicamente la cobertura nacional

Para quien busca atenderse fuera de México y/o quiere tener la puerta abierta en Estados Unidos ó en algún otro país.   La cobertura internacional representa una excelente opción.

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2-. Suma Asegurada:   

Texto original  Dr Chacek


Es el monto máximo que una compañía compañía puede pagar a un asegurado

Las compañía Nacionales, manejan por lo general sumas que van de 1 a 100 millones de pesos por padecimiento.    

Si una persona se enferma:   a-. Del corazón, B-. De las articulaciones  y C-. De  Cancer.  Se tienen hasta 300 millones de pesos, es decir 100 millones de pesos para cada enfermedad.  

Ello  mientras se mantenga al corriente el pago de la póliza.   Una vez agotada la suma estipulada por padecimiento.  El seguro deja de pagar ese rubro particular.  

Enfermedades crónicas y costosas como el Cáncer, SI llegan a agotar la suma asegurada, sobre todo cuando esta es baja.

Definida por primera vez la suma asegurada,  la misma en el transcurso del tiempo con las renovaciones de póliza se puede disminuir.  Incrementarla en muy problemático.  

Teniendo ya un siniestro abierto no es ni remotamente permisible hacer incrementos.


A mi punto de vista:   Vale la pena apostar desde el principio a tener la mayor suma asegurada posible.    

Pero claro:  A mayor suma, mayor costo de la póliza

Con las pólizas de compañías Internaciones, se lleva a cabo un manejo diferente.   Se estipula una suma asegurada aparentemente menor, pero la misma se re-establece año con año conforme se renueva la póliza.
 
Estas van por lo general de 500,000 Dls a 3 millones de Dls.  
Es un esquema interesante

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3-. Deducible     

Texto original  Dr Chacek

Cada vez que ocurre un siniestro o enfermedad.  La primera parte del pago de los gastos,  van siempre por cuenta del asegurado.  

Rebasando el límite, denominado  “deducible”.  Monto que en común fijan cliente y aseguradora al contratar la póliza,   el seguro empieza ahora si a tomar responsabilidad sobre el pago de los gastos.

Ejemplo:

Si alguien tiene un deducible de 20 mil pesos, y tiene un evento que cuesta 15 mil pesos.  La compañía no toma parte o responsabilidad del mismo y todo le cuesta al asegurado.

Si en este mismo cliente: El gasto hospitalario es de 100 mil pesos.  El cliente aporta de su bolsa los primeros $20 Mil pesos,  y el resto menos algunos puntos aún por comentar,   van por cuenta de la compañía aseguradora.

Manejo del Deducible:

En las compañías Nacionales, el deducible  se paga solo una vez por siniestro. Una vez liquidado el mismo, este dura toda la vida.

A menos que se decida cambiar el monto del mismo.

Si al renovar una póliza se decide incrementar el deducible, quizás como estrategia para disminuir el costo del seguro.     Para que la compañía continúe con el pago de un siniestro ya aperturado,  se deberá cubrir la diferencia de deducible a la aseguradora.
Esta diferencia la paga por siniestro el cliente o asegurado

Ejemplo:

Si el deducible original era de 20 mil pesos y para bajar el costo de la renovación de una póliza se decide pasar el deducible a 30 mil pesos.     Para que el seguro siga pagando los gastos referentes a un siniestro o enfermedad ya aperturada, el asegurado deberá dar a la compañía de seguros la diferencia de deducible, es decir los 10 mil pesos por siniestro.  

En las compañías Internacionales.   Se paga por lo general un deducible por año.

Si una persona en 1 mismo año desarrolla 3 enfermedades.   Pagando 1 deducible al seguro, este se hace responsable de indemnizar todos los gastos del año póliza de cualquier situación médica de esa persona.

Sin embargo regresando al ejemplo del Cáncer.  Con las pólizas Internacionales.  Cada año se debe cubrir deducible para que por ejemplo el seguro siga cubriendo manejos médicos como quimioterapias, etc.

Con los seguros Nacional, una vez cubierto el deducible una sola vez, todo el tratamiento futuro está cubierto mientras se mantenga vigente la póliza.

En las Compañias Internacionales:  Si hay varios miembros de una familia en una misma póliza,  estas pólizas tienen una cláusula de que siendo pagados 2 deducibles/año.  Cualquier miembro que de la misma familiar que requiera también de atención, queda en ese año cubierto sin la necesidad del pago adicional de otro deducible

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4-. Coaseguro:
Texto original  Dr Chacek


Este concepto lo tienen por lo general las pólizas Nacionales.  Aunque algunas Compañías Internacionales  están ya incluyéndolo.

El coaseguro:  Es una co-participación en el pago de una enfermedad por parte del asegurado.

Con el ejemplo de hace rato:  Si la persona que recibe una atención hospitalaria que cuesta 100 mil pesos.  Con un deducible de 20 mil pesos.  Este  primer monto va por cuenta del asegurado.

De los  80 mil restantes, si el coaseguro es del 10%.  El asegurado debe asumir de su bolsa 8 mil pesos que representan el 10% de coaseguro de los 80 mil pesos.

El seguro en total paga 72 mil,  y el asegurado:  28 mil sumando deducible y co-aseguro.

El coaseguro tiene un tope máximo que por lo general es de 30 a 50 mil pesos.  

Con Co-aseguro del 10% topado en $ 30,000.  En una cuenta de 1 millón de pesos.  El cliente paga el 10% de los primeros 300 mil pesos, es decir paga máximo 30 mil pesos de coaseguro.  Los  750 mil restantes ya van en su totalidad por cuenta de la aseguradora.

El valor estipulado del Co-aseguro  puede oscila del  5 al 20%, este se fija en común acuerdo entre cliente y aseguradora al hacer la cotización original.  Mientras más bajo el coaseguro, mayor el costo de la póliza.

Una vez definido el valor del coaseguro, con el paso del tiempo este se puede incrementar, más nos e puede disminuir.   Conviene de principio tomar un porcentaje de coaseguro bajo.

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5-. Honorarios Médicos
Texto original  Dr Chacek


Referente al tema  de honorarios médicos:
¿Cuando se generan diferencias por parte del médico?.

Las compañías aseguradoras tienen diferentes  tabuladores donde calculan el honorario al médico acorde el tipo de consulta, cirugía  o manejo que brinda.

Las compañías internacionales pagan por lo general el “Monto Usual y Acostumbrado” y sus rangos en tabuladores son mucho más altos que en los seguros de compañías nacionales

Compañías como Bupa ó Panamerican.  Manejan tabuladores más parecidos a la realidad del cobro cotidiano de honorarios por parte del médico.   

El monto propuesto en estos casos es por lo general  bien aceptado por el médico  y difícilmente se generan diferencias.

Las compañías Nacionales: Lamentablemente  ven la parte de honorarios médicos como una oportunidad para generar ahorros y desembolsar menos.

Por lo general ofrecen  al médico montos de honorarios menores a lo usual y acostumbrado.

Hubo hace años una fuerte controversia  entre médicos y aseguradoras por este tema.

A partir de entonces muchas compañías aseguradoras nacionales decidieron dar al cliente la posibilidad de definir que tan bien o mal desea el mismo que se le pague al médico en caso de requerir de atención

Si se contrata un tabular alto, el médico esta mejor pagado pero el costo de la póliza incrementa.     

Si se contrata un tabulador muy bajo,  disminuye  el costo de la póliza.   Pero el cliente entra en controversia con el médico al momento de una reclamación y se pueden generar diferencias que no van a ser amortiguadas por la compañía.

Una buena estrategia para no tener diferencias en lo referente a honorarios médicos aun contratando un tabulador bajo,  es el manejarse con médicos en red o de convenio pre-establecido con la aseguradora.  

Incluso en caso de una urgencia médica, al llegar el asegurado al hospital, solicitar que sea un médico de su red quien le brinde el servicio y no un médico de guardia o del grupo hospitalario de turno.

En este escenario:  La compañía tiene un acuerdo con el médico, y el asegurado la mayor parte de las veces se libra del pago de diferencias.

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6-. Pre-existencias
Texto original  Dr Chacek


Al solicitar una póliza:  Las compañías aseguradoras hacen una meticulosa investigación referente a los antecedentes médicos del cliente.   Sobre todo en la contratación de pólizas individuales ó familiares.

En este punto,  Mucho Cuidado:  Existe una base de datos que comparten todas la aseguradoras, tipo un Buró de crédito pero de antecedentes médicos.  

Cada vez que hay un antecedente ó reclamo,  y el mismo se registra por alguna de las compañías aseguradoras,  el evento pasa a la base de datos y se vuelve del conocimiento de todos, claro bajo normas de confidencialidad.

Cuando alguien es ya portador de alguna enfermedad. El  seguro puede

1-. No admitir al cliente para asegurarlo.
2-. Admitirlos excluyendo todo gasto relacionado a esa enfermedad
3-. Solicitar mayor información médica
4-. Dar una cobertura solo parcial a esa enfermedad
5-. Dar cobertura sin restricciones

Tener una enfermedad y no declararla al seguro, puedo condicionar al momento de reclamar al seguro una enfermedad ó siniestro relacionada a esta:  
Que el seguro: No pague e incluso que decida anular la póliza.

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7-. Periodos de Espera:
Texto original  Dr Chacek


Cuando uno contrata por primera vez una póliza de seguro:

Existe un listado enfermedades en cada compañía,   que si bien en un momento apropiado pueden ser cubiertas.  Si se presentan en un periodo menor al estipulado por la compañía, la compañía se deslinda del pago de gastos relacionados a las mismas.

Ejemplo:

Una persona tiene una póliza de seguro contratada desde hace 3 meses.   Presenta un problema de espalda y requiere de cirugía.
 
Las enfermedades de espalda tienen  un periodo de espera de 2 años.  

El seguro en consecuencia no asume ningún tipo de  responsabilidad para el pago de lo relacionado a este padecimiento en este periodo de tiempo.   En este caso el pago le cuesta al asegurado pese a tener una póliza.

Hay una cláusula que es importante conocer:  

Si el cliente manifiesta tener una enfermedad.  Pasado cierto periodo de tiempo, el seguro puede SI dar cobertura parcial.

En el tema de embarazos:  Para el que seguro   brinde la  “ayuda a embarazo”   El o la bebe deben nacer teniendo la madre al  menos 10 meses de cobertura contínua en la póliza.

Si por cualquiera que sea la causa, el bebe nace antes de cumplir la madre 10 meses en la póliza, el seguro no cubre.

El embarazo no se considera una “enfermedad” por lo cual es seguro da una “ayuda” económica en su cobertura, mas  no cubre los gatos generados de la atención del embarazo normal resuelto mediante parto o cesárea.

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7-. Límites de Cobertura:
Texto original  Dr Chacek


Cada compañía acorde su experiencia establece límites en lo referente al algunas coberturas, denominadas “adicionales”
Por ejemplo:

a-. Terapia  de rehabilitación.  La mayor parte de las aseguradoras  Nacionales dan entre  40 a 60 terapias máximo por siniestro, durante la vida de la póliza.  

Una vez cubiertas las mismas, la aseguradora  deja de dar este apoyo.  (Por siniestro)

b-. Las compañías internaciones dan de 40 a 60 terapias por año. Al renovarse la póliza y cubrirse un nuevo deducible, el conteo de estas reinicia.

Algunas aseguradoras establecen límites al costo de algunos insumos.

Ejemplos:

Prótesis.  Si se tienen estipulados $50,000 pesos para cubrir este rubro y una prótesis cuestas $66,000  El seguro paga 50 mil y el resto va por cuenta del asegurado

Marcapasos:   Algunos seguros establecen que solo se paga el primer marcapaso que el paciente requiera.  
Se sabe que pasados algunos años, la batería del marcapaso se va a agotar y este dispositivo se debe cambiar.  
Cuando existe esta cláusula  (Afortunadamente solo pocas compañías la tienen)  En este escenario: El seguro paga el hospital y los honorarios médicos.  Pero el dispositivo marcapaso lo paga el asegurado de su bolsa.

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8-. Periodicidad de Pago
Texto original  Dr Chacek


Las pólizas se pueden pagar en forma anual, semestral, trimestral o mensual

Los pagos se puede efectuar mediante:  

1-. En el portal de internet, dando en tiempo real agente los datos de la TDC
2-. En el banco: Mediante cheque, efectivo o transferencia
3-. Directamente en oficinas de la compañía aseguradora.

Si el pago se efectúa fraccionado,  la compañía cobra recargos y el costo de la póliza incrementa


Los incrementos por lo general son: Pago semestral 5%.  Trimestral 7.5%  y Mensual 10%   El cargo mensual se puede programar como recurrente a tarjeta de crédito

Ojo si en este último (Cargo recurrente) la tarjeta no pasa.    Pocas son las compañías que notifican de esta situación.  La póliza al no liquidarse se cancela por falta de pago y reactivarla genera  cargos extras.

Aunque el cargo no pase por culpa o algún error u omisión del banco. El seguro cobra los recargos al asegurado.

Quien contrata esta modalidad debe estar al pendiente del cargo recurrente y en caso de no verlo reflejado en el tiempo correspondiente al cargo,  debe  reportarlo al agente de inmediato.

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8-. Antigüedad y migración entre planes de  Seguro
Texto original  Dr Chacek


Mantener una misma póliza de seguro por años, da un garante de pago por parte de la aseguradora en caso de algún siniestro.

Hoy día si migra una persona de un seguro a otro, existe la cláusula de: “reconocimiento de antigüedad”.  

Con ello el seguro reconoce que el cliente ha estado asegurado y elimina michas de los tiempos de espera.

Sin embargo cuando  uno migra entre pólizas, se obliga a contestar un cuestionario médico.   

Errores u omisiones en el mismo.  Pueden anular el pago de siniestros e incluso  condicionarla cancelación de la nueva póliza contratada por parte de la aseguradora dejando al cliente sin protección.

Si una persona tiene ya abiertos siniestros o registros de enfermedad en una póliza, lo conveniente es No cambiar de compañía asegurada.

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9-. Estrategias para abaratar costos
Texto original  Dr Chacek


Con las pólizas de compañías Internacionales, es poco el rango de maniobra para bajar costos.  Sus esquemas de ahorro hacia el asegurado son más limitados.

Se puede bajar el costo de un seguro:  

Incrementado el deducible
Bajando la suma asegurada
Cambiando de plan  (Menor cobertura).
Riesgo Selecto   (pasando un examen médico en la compañía aseguradora)
Eliminando coberturas adicionales (Ambulancia, deducible cero, medicamentos fuera del hospital, emergencia en el extranjero)    

Regresar a las condiciones previas es complejo

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10-. Mitos y Realidades en Seguros
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a-. El costo de la póliza individual,  no tiene que ver con que tanto uno la utiliza (Siniestralidad individual) sino con que tanto la compañía aseguradora año con año hace su balances en relación al gato total que efectuó en todas la pólizas (siniestralidad global).

Si una persona de 60 años, tiene una enfermedad que genera 1 millón de pesos de gasto a la aseguradora. En el esquema de “póliza individual” el incremento de tarifa que tenga al año de renovación, será el mismo que el de una persona que no tuvo gastos.

b-. En el esquema de póliza grupal: Si el costo de la póliza a la renovación, va de la mano con que tanto los miembros del grupo utilizar la póliza y/o requirieron de cobertura de siniestro por parte del seguro.  No hacer reclamos, mantiene el costo en del seguro comparativamente mucho más bajo que en un esquema individual.

Conforme se contrata un más deducible alto,  La posibilidad de hacer uso de la póliza en siniestros de menor costo es baja,  Al momento de renovar la póliza, los costos tiene poco incremento.

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11-. Póliza Grupal ó Individual
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Estar en una póliza de grupo tiene: Ventajas y Desventajas

Algunas de estas son:

Ventajas

a-. Menor costo de la póliza

b-. Menores  rangos en co-pagos: Deducible y Coaseguro

c-. Opción de mayor cobertura a pre-existencias y/o reducción en tiempos de espera

d-. Rango de edad más amplio para ser asegurado

e-.  Permite el asegurar a familiares y/o dependientes, con las mismas condiciones
(Costos bajos) en las que entra el asegurado titular.

f-.  En algunos casos:   No hay necesidad de manifestar antecedentes y/o llenado de
Cuestionarios médicos

g-.  Esquema de deducción fiscal patronal más atractivo (Prestación social)

h-.  Posibilidad de disminuir prima de riesgo en IMSS

Desventajas

a-. Costo acorde siniestralidad, póliza siniestrada costo mayor

b-. Riesgo de perder cobertura de no tener contratada póliza de extensión Y/o derecho a conversión individual, cuando un asegurado sale de la póliza grupal o bien cuando el contrato se cancela.

¿Cómo protegerse de esta situación?
Existe el rubro a modo de cobertura adicional el cual se denomina: “Derecho de conversión a individual” Este se cotiza y aplica solo al contratar por primera vez la póliza.  
El asegurado por su parte puede contratar por su parte una  “póliza de extensión”   

Con cualquiera de estas 2 posibilidades se puede dar continuidad al pago  por parte de una seguradora cuando alguien deja de laborarar en una empresa.
 
Algunos  clientes optan por tomar:   Muchas pólizas individuales en lugar de una póliza grupal.  
Fiscalmente;   Las pólizas se contratan a nombre de la razón social y el esquema de deducción es parecido.  
El papeleo es mucho mayor. La priemra vez  hay que llenar informes y solicitudes individuales.  
Los costos e incrementos son acorde las tablas se siniestraldiad global

En este esquema si una persona que deja de trabajar en una empresa, esta  simplemte cambia la razón social del contratante y migra su póliza sin neceidad de clausulas adicionales y/o coberturas de extensión adicionales.

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